Demande d’aide financière

Le GAETQ offre une aide financière aux familles qui en feront la demande.

Remplissez le formulaire en ligne et nous évaluerons le montant auquel vous avez droit.

N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions.

Note: Les gens à l’extérieur du Québec peuvent demander un maximum de trois nuitées. Les gens au Québec, à l’extérieur de la région, peuvent demander un maximum de deux nuitées. Les gens de la région, à plus de 60 km, peuvent demander une nuitée.

 

Nom complet (obligatoire)

Adresse complète incluant ville, province, code postal et pays (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Nom de la personne atteinte

Lien de parenté  Père Mère Personne atteinte

Description de la réclamation Indiquer le montant
Transport en auto : km x 0,12 $ = $
Transport en autobus
(1 billet - inclure pièce justificative) =
$
Transport en avion
(1 billet - inclure pièce justificative) =
$
Nuitée (voir annexe) $
Total du montant demandé = $

Pièces justificatives (1 fichier de type PDF ou Word, 10mo maximum)

 Je certifie avoir effectué ces dépenses pour le colloque tyrosinémie 2015
Aucune assurance ou programme du gouvernement ne remboursent ces dépenses.

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